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编号：＿＿＿
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
被 保 险 人
标记或发票号码
保险货物名称
件 数
提单或通知单
号次
保 险 金 额
运 输 工 具（及转载工具）
运 输 路 线
自 经 到 转载 地点
要保险别： 基本险 附加险别 基本险费率 ‰ 附加险费率 ‰
投保单位签章
年 月 日
编辑：李胜
