保单号：__________ 投保人 ____________________ 地址_____________________________电 话______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
船名船号
种类
用途
制造年份
总吨位或马力
载重吨
保险金额
费率
保险费
承运货物责任险保险费
原值：净值：估价：
航行范围：
航行证书编号：
保人签章：
年 月 日
代理单位盖章：
总保险金额：人民币
保险费总额：人民币
保险期限： 个月自 年 月 日零时起至 年 月 日
分项保险金额
船壳及附属设备：
备注：
机器设备及附件：
舵、桅、锚、檐子船：
其他附属船具：
注意：本投保单位在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。审核：经办：
编辑：李胜
